ヒルクライム富山シリーズ大会
参加申込書　(コピー可）

※この申込書は、１戦ごとに使用してください。

（２戦以上参加する場合は、それぞれの大会につき事務局に申込手続きが必要です。

参加申し込コみ大会

（１枚の申込書には下の５大会のうち、１つを○印でかこんでください）

　

・第１戦セン　氷見懸札

・第２戦　立山

・第３戦　夢の平

　

・第４戦　氷見懸札

・第５戦　宇奈月

　

　

　

　

フリガナ

　

TEL

ー　　　　　ー

　

氏名

　

　

住所

〒　　　　　　－

　

　

　

　

　

　

　

都道府県トドウフケン

　

　

年齢

　

　

　

才

性別

男　・　女

　

カテゴリ

オープン

所属チーム

　

　

　

　

使用自転車

ロードレーサー

ＭＴＢ

メールアドレス

　

　

　

　

（大会によっては、カテゴリー、性別を区別する場合もあり得ます。）

誓約書

私は、自己の能力の確認のために行われる本大会タイカイの趣旨に賛同し、

大会開催中万一の事故に対タイし、自己の責任において処理し

一切の責任を主催者、参加者に問わないことを誓約し、参加申モウし込みをします。

　　２００８年　　　　　　月　　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

尚、出場者が１８才未満ミマンの方は、保護者の承認が必要となります。

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

事務局使用欄ラン

受付担当者（月ツキ日）

参加費

レイトフィー

　

　

　

　　　　月　　　日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

受付担当者は、項目を確認、記入の上、受付担当者名メイ及び、下記に大会実行委員会名その他

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

領収書

月

日

　

様

ヒルクライム実行委員会

但し、第　　戦参加費として

￥

　

受付担当

　